|
|
|
ИНН |
{=FNS.INN} |
|
Приложение №1
к приказу ФНС России
от "08" ноября 2023 г.
№ ЕА-7-11/824@ |
| КПП |
{=FNS.KPP} |
Стр. |
001 |
|
| Форма по КНД 1151156 |
|
|
|
Справка
об оплате медицинских услуг
для представления в налоговый орган
|
|
|
| Номер справки |
{=FNS.No1} |
Номер корректировки |
{=FNS.No2} |
Отчетный год |
{=FNS.Year} |
|
|
|
| Данные медицинской организации/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность: |
| {=FNS.Org1} |
| {=FNS.Org2} |
| {=FNS.Org3} |
| {=FNS.Org4} |
| (наименование медицинской организации/фамилия имя отчество¹ индивидуального предпринимателя) |
|
|
| Данные физического лица (его супруга/супруги), оплатившего медицинские услуги (далее - налогоплательщик): |
| Фамилия |
{=FNS.Family1} |
| Имя |
{=FNS.Name1} |
| Отчество |
{=FNS.Father1} |
| ИНН² |
{=FNS.INN1} |
Дата рождения |
{=FNS.BD1} |
|
|
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: |
| Код вида документа |
{=FNS.DC1} |
Серия и номер |
{=FNS.SN1} |
| Дата выдачи |
{=FNS.DD1} |
|
|
| Налогоплательщик и пациент являются одним лицом |
{=FNS.1F} |
0-нет
1-да |
|
|
| Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги «1» |
{=FNS.S1r}.{=FNS.S1k} |
| Сумма расходов на оказанные медицинские услуги по коду услуги «2» |
{=FNS.S2r}.{=FNS.S2k} |
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящей справке, подтверждаю: |
Зона QR-кода |
| {=FNS.Family3} |
{%BARCODE-1001} |
| {=FNS.Name3} |
| {=FNS.Father3} |
| (фамилия, имя, отчество) |
| Подпись _______________ |
Дата |
{=FNS.Sd} |
|
|
| Справка составлена на |
{=FNS.Pg} |
страницах |
|
|
¹Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
²ИНН указывается при наличии.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
{=FNS.INN} |
|
Приложение №1
к приказу ФНС России
от "08" ноября 2023 г.
№ ЕА-7-11/8240 |
| КПП |
{=FNS.Kpp} |
Стр. |
002 |
|
|
| Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги¹: |
| Фамилия |
{=FNS.Family2} |
| Имя |
{=FNS.Name2} |
| Отчество |
{=FNS.Father2} |
| ИНН² |
{=FNS.INN2} |
Дата рождения |
{=FNS.BD2} |
|
|
| Сведения о документе, удостоверяющем личность: |
| Код вида документа |
{=FNS.DC2} |
Серия и номер |
{=FNS.SN2} |
| Дата выдачи |
{=FNS.Dd2} |
|
|
¹Данные заполняются, если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом.
²ИНН указывается при наличии.
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
|
|
|
_______________ (подпись) |
|
_______________ (дата) |
|
|