Приложение №1

Утверждено

Приказом Минздрава России и МНС России

от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256

КОРЕШОК

К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕЦИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОСССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ № {=214}

Ф.И.О. налогоплательщика: {=Пациент.ФИО}

ИНН налогоплательщика: {=Пациент.ИНН}

Ф.И.О. пациента: {=Отчет05.Пациент}, код услуги: {=Отчет05.КодУслуги}.

№ карты амбулаторного, стационарного больного: {=Пациент.№Карты}

Стоимость медицинских услуг: {=Отчет05.Сумма}р. ({=Отчет05.Сумма.С})

Дата оплаты:	{=Отчет05.СписокДатПлатежей}
Дата выдачи:	{=Отчет05.ДатаСправки.С}

Подпись лица, выдавшего справку

Подпись получателя

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

{=Клиника.Имя} ИНН ____________ {=Клиника.Адрес} {=Клиника.Телефон} Лиц. № ____________ от _______ г. E-mail: {=Клиника.E-Mail}

СПРАВКА ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ № {=214}

от {=Отчет05.ДатаСправки.С}

Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.): {=Пациент.ФИО}

ИНН налогоплательщика: {=Пациент.ИНН}

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью: {=Отчет05.Оплачено}р. ({=Отчет05.Оплачено.С}) , код услуги: 1,

оказанные: ему(ей), супруге(у), сыну(дочери), матери(отцу): {=Отчет05.Пациент}.

Дата оплаты:	{=Отчет05.СписокДатПлатежей}
Директор {=Клиника.Имя}		___________________________ /__________________
		(подпись лица, выдавшего справку)